下記内容をご一読の上、申請をお願いします。

北海道お米・牛乳子育て応援事業事務局 殿

お米・牛乳 子育て応援電子クーポン(以下「電子クーポン」という。)取扱店舗への参加にあたり、以下の取組を実施することに同意します。

1 電子クーポン取扱店舗の責務など

2 反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する事項

私は、次のとおり、反社会的勢力でないことを表明し確約いたします。なお、次の(1)の各号のいずれかに該当し、若しくは(2)の各号のいずれかに該当する行為をし、また本表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、事務局との取引が停止され、又は電子クーポンの利用金額の交付を解除されても異議を申し立てません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。

3 個人情報を含む店舗情報の第三者提供

各地域の自治体、商工会、商工会議所などの情報提供サイト運営者等が利用者に電子クーポンが利用できる店舗を周知する等、電子クーポンの利用促進を図るために、本事務局が取得した個人情報を含む店舗情報を、電磁的方法等で上記第三者に提供することについて、同意します。

4 電子クーポンの利用金額の代理受領

本事業において北海道より事務局が一括して電子クーポンの利用金額の代理受領を行うことを了承します。

5 誓約事項

なお、これらの誓約事項に違反した場合、使用者への不利益を与える行為や故意により事務局等に対して損害を与える行為等を行った場合は、換金の拒否、取扱店舗登録の取消及び損害賠償の求めに応じます。

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